中医执业医师考试里，病历书写属于关键环节，它能把医生临床思维给反映出来，更是医疗安全的重要保障所在，好多考生由于忽视评分标准致使失分，实际上只要掌握核心要点，这部分完全能够成为加分项，今天我们要详细解析病历书写的评分标准，以此帮助大家避开常见陷阱。
中医病历书写的基本要求是什么
中医病历书写起初得展现出“整体观念”以及“辨证论治”的关键思想，在格式方面要涵盖主诉，现病史，既往史，四诊信息，中医辨病辨证依据，治法方药等完备要素，特别需注意的是，西医诊断和鉴别诊断虽说也占分值，然而主体必定是中医内容，诸多考生在现病史描述里遗漏了发病节气、诱因等具有中医特色的内容，这会致使出现不必要的失分情况 。
不能凭空去捏造，不许抄模板，病历书写要求客观真实。有位考生曾在书写时，把脉象全都写成“脉弦”，然而病例里患者明显有水肿这个症状，这实在不符合临床实际情况。阅卷老师极其反感这种不负责任的写法，一旦要是发现虚假内容，整份病历很可能直接被判为不合乎要求。
如何准确进行中医辨病辨证
中医病历的灵魂所在是辨病辨证，它也是评分所占比例最高的部分。首先得确定中医病名，像“咳嗽”，还有“胃脘痛”之类的，接着结合通过四诊获取的信息来进行辨证。常见存在的错误是病名跟证型不相匹配，比如把“失眠”辨作“脾胃湿热证”，却没办法自圆其说。每个证型的诊断都需要有相对应的症状，以及舌象、脉象给予支持，以此形成完整的证据链。
对病症进行辨证的这个过程，是需要去体现道理、方法、方剂以及药物之间的一致性的。就像当诊断被确定为是“肝火犯肺型咳嗽”的时候，那么所采用的治法呢，就应当是那种“清肝泻肺、化痰止咳”的方式，而所选用的方药呢，就要挑选黛蛤散合泻白散来进行加减处理。要是治法写成了“健脾益气”，可是方药在开的时候却选择了龙胆泻肝汤，像这种出现自相矛盾状况的话，是会被扣掉大量分数的。
病历书写中常见的扣分点有哪些
对于时间描述不准确，这属于高频扣分的要点，主诉之中是需要包含时间要素的，就像“反复咳嗽3天”这种情况，是不可以简单写成“咳嗽”的，在现病史里面，症状演变的时间顺序必须要清晰，然而有好多考生会把既往史的内容掺和到现病史当中，进而致使时间线变得混乱，药物剂量以及用法也常常会出错，好比黄芪是写30g的，却被写成了30kg，这样的低级错误会对得分造成严重的影响。
要求基本是字迹工整且无错别字，在考试里，若把“藿香”写成“霍香”，或者将“炙甘草”写成“制甘草”，都会被扣分，尤其是药物名称以及特殊术语，书写必须规范，建议平常练习时就要养成严谨的书写习惯，并且考试时要留出足够时间去检查。
如何提升病历书写的完整性与规范性
提高病历质量得进行系统训练以及反复修改，提议构建标准化模板，涵盖问诊先后顺序、体格检查各项内容、辨证思维具体流程等，每回练完都要依照评分标准逐个检查，着重留意诊断依据是不是足够、方药跟证型是不是相符、药物剂量是不是恰当等关键要点。
多次去仔细研读那些优秀病历的范例，从中学习症状描述所具备的精确性，以及辨证逻辑那种严密性，找同学相互批改病历，从读者角度去发现可能会被自己忽略掉的问题，在考前至少要亲自去书写21份以上各种病种的完整病历，才能够达到熟练的程度 。
在病历书写练习里，你所碰到的最大难题是什么呢，是辨证并非足够精准，还是方药挑选并无十足把握呢，欢迎于评论区去分享你的困惑，同时也请为爱点赞以支持这篇文章，从而让更多正在备考的同学能够看到这些实用的建议。
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